مراقبت از بیمار دارای PEG چگونه است؟ راهنمای کامل
مقدمه
لوله PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) یا گاستروستومی آندوسکوپیک از راه پوست، لوله‌ای است که از طریق پوست شکم مستقیماً وارد معده می‌شود و برای رساندن غذا، مایعات و برخی داروها به بیمارانی استفاده می‌شود که نمی‌توانند از راه دهان به اندازه کافی غذا و مایعات دریافت کنند. این روش به‌ویژه در بیمارانی که دچار اختلال بلع، برخی بیماری‌های عصبی، سکته مغزی یا شرایطی هستند که دریافت خوراکی کافی را دشوار می‌کند، کاربرد دارد.
داشتن PEG به این معنا نیست که بیمار الزاماً تا پایان عمر به لوله نیاز دارد؛ مدت استفاده به بیماری زمینه‌ای، وضعیت بلع و توانایی بیمار برای تأمین نیازهای تغذیه‌ای از راه دهان بستگی دارد.
مراقبت صحیح از PEG برای پیشگیری از عفونت محل ورود، انسداد لوله، نشت محتویات معده، آسیب پوستی، جابه‌جایی لوله و مشکلات تغذیه‌ای اهمیت زیادی دارد. در این مقاله، مهم‌ترین اصول مراقبت از بیمار دارای PEG در منزل و مراکز مراقبتی را بررسی می‌کنیم.
PEG چه کاربردی دارد؟
PEG معمولاً زمانی استفاده می‌شود که دستگاه گوارش بیمار توانایی هضم و جذب غذا را دارد، اما فرد به دلایل مختلف نمی‌تواند از راه دهان نیازهای تغذیه‌ای خود را تأمین کند.
از جمله دلایل رایج استفاده از PEG می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- اختلال بلع یا دیسفاژی
- سکته مغزی
- برخی بیماری‌های عصبی و عضلانی
- کاهش سطح هوشیاری در شرایط خاص
- برخی سرطان‌های سر و گردن یا دستگاه گوارش
- سوءتغذیه یا خطر بالای سوءتغذیه در بیمارانی که دریافت خوراکی کافی ندارند
- نیاز طولانی‌مدت به تغذیه روده‌ای
تغذیه از طریق PEG می‌تواند به‌صورت متناوب، بولوس یا مداوم با پمپ تغذیه انجام شود و برنامه آن باید متناسب با شرایط پزشکی و نیازهای تغذیه‌ای بیمار توسط تیم درمان تعیین شود.
مهم‌ترین اصول مراقبت از بیمار دارای PEG
مراقبت از بیمار دارای PEG فقط به وارد کردن غذا از طریق لوله محدود نمی‌شود. مراقبت صحیح شامل بررسی محل ورود لوله، رعایت بهداشت، تغذیه صحیح، شست‌وشوی لوله، مصرف دارو، وضعیت بدن بیمار و شناسایی علائم خطر است.
۱. شست‌وشوی دست‌ها قبل از تماس با PEG
قبل از هرگونه تماس با لوله، محل ورود آن، سرنگ یا تجهیزات تغذیه باید دست‌ها با آب و صابون به‌خوبی شسته شوند.
رعایت بهداشت دست‌ها یکی از ساده‌ترین و مهم‌ترین راه‌های کاهش انتقال میکروب و عفونت است. هنگام آماده‌سازی غذا و تجهیزات نیز باید اصول بهداشتی و تکنیک تمیز یا آسپتیک متناسب با دستور تیم درمان رعایت شود.
۲. مراقبت از پوست اطراف محل ورود PEG
پوست اطراف PEG باید به‌صورت منظم بررسی شود.
در هر بار مراقبت به موارد زیر توجه کنید:
- قرمزی
- تورم
- درد
- گرمی پوست
- خونریزی
- ترشح چرکی
- بوی نامطبوع
- زخم یا تحریک پوستی
- نشت مایع یا محتویات معده
- ایجاد بافت اضافی یا گوشت اضافه اطراف محل ورود لوله
در روزهای ابتدایی پس از گذاشتن PEG، مراقبت از محل ورود باید دقیقاً مطابق دستور مرکز درمانی انجام شود؛ زیرا روش مراقبت و زمان شروع حرکت دادن یا چرخاندن لوله می‌تواند بر اساس نوع PEG و شرایط بیمار متفاوت باشد. برای مثال، برخی مراکز توصیه می‌کنند در هفته اول فیکس‌کننده خارجی جابه‌جا نشود.
پس از ترمیم اولیه محل، معمولاً تمیز کردن روزانه پوست اطراف لوله با آب و صابون ملایم و سپس خشک کردن کامل محل توصیه می‌شود، مگر اینکه تیم درمان دستور دیگری داده باشد.
نکته مهم
نباید بدون تجویز پزشک، آنتی‌بیوتیک، پماد یا مواد ضدعفونی‌کننده را به‌طور خودسرانه روی محل PEG استفاده کرد.
۳. خشک نگه داشتن محل PEG
رطوبت مداوم اطراف PEG می‌تواند باعث تحریک و آسیب پوست شود.
بعد از شست‌وشو:
- محل را به‌آرامی تمیز کنید.
- با گاز یا حوله تمیز به‌آرامی خشک کنید.
- از کشیدن یا فشار دادن لوله خودداری کنید.
- اجازه دهید پوست تا حد امکان تمیز و خشک باقی بماند.
اگر ترشح مداوم وجود دارد یا پوست اطراف PEG به‌طور مکرر خیس می‌شود، باید علت آن توسط پزشک یا پرستار بررسی شود.
۴. بررسی موقعیت و فیکس بودن لوله
لوله PEG باید در وضعیت مناسب قرار داشته باشد و نباید تحت کشش قرار بگیرد.
کشیده شدن لوله ممکن است باعث:
- تحریک پوست
- درد
- نشت محتویات معده
- آسیب محل ورود
- جابه‌جایی لوله
شود.
لوله را می‌توان در صورت آموزش توسط پرستار یا تیم تغذیه، با یک وسیله فیکس‌کننده مناسب روی شکم ثابت کرد.
هرگز برای بررسی موقعیت PEG، آن را به‌صورت خودسرانه جلو و عقب نکنید یا نچرخانید. زمان و نحوه حرکت دادن PEG به نوع لوله و مدت زمان گذشته از گذاشتن آن بستگی دارد. برخی انواع PEG برای جلوگیری از عارضه‌ای به نام Buried Bumper Syndrome نیاز به حرکت یا چرخاندن دوره‌ای دارند، اما این کار باید پس از ترمیم اولیه و طبق آموزش تیم درمان انجام شود.
۵. تغذیه بیمار از طریق PEG
فرمول غذایی مورد استفاده باید مطابق برنامه‌ای باشد که پزشک، متخصص تغذیه یا تیم تغذیه برای بیمار تعیین کرده است.
مقدار و سرعت تغذیه به عوامل مختلفی بستگی دارد، از جمله:
- سن
- وزن
- وضعیت تغذیه‌ای
- بیماری زمینه‌ای
- عملکرد دستگاه گوارش
- نیاز کالری و پروتئین
- میزان تحمل بیمار
به همین دلیل، نباید مقدار یا سرعت تغذیه را بدون مشورت با متخصص تغییر داد.
فرمول‌های تغذیه‌ای تخصصی برای تأمین کربوهیدرات، پروتئین، چربی، ویتامین‌ها و مواد معدنی طراحی شده‌اند.
۶. وضعیت بدن بیمار هنگام تغذیه بسیار مهم است
یکی از نکات مهم برای کاهش خطر برگشت محتویات معده و آسپیراسیون، قرار دادن بیمار در وضعیت مناسب هنگام تغذیه است.
به‌طور معمول، بیمار باید هنگام تغذیه و مدتی پس از آن در وضعیت نیمه‌نشسته یا نشسته قرار داشته باشد؛ اما زاویه دقیق و مدت زمان آن باید طبق دستور تیم درمان و شرایط بیمار تعیین شود.
در بیمارانی که اختلال بلع، کاهش سطح هوشیاری یا خطر آسپیراسیون دارند، این موضوع اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.
اگر هنگام تغذیه بیمار دچار:
- سرفه شدید
- تنگی نفس
- کبودی
- خفگی
- تغییر ناگهانی صدا
- افت سطح هوشیاری
شد، تغذیه را متوقف کرده و فوراً ارزیابی پزشکی انجام دهید.
۷. شست‌وشوی PEG برای جلوگیری از انسداد
یکی از مهم‌ترین اصول مراقبت از PEG، Flush یا شست‌وشوی لوله با آب مناسب است.
بر اساس توصیه‌های ایمنی تغذیه روده‌ای، لوله باید قبل و بعد از تغذیه‌های متناوب و قبل و بعد از تجویز دارو شست‌وشو شود. در تغذیه مداوم نیز شست‌وشو باید طبق برنامه مشخص انجام شود.
شست‌وشوی مناسب به پیشگیری از تجمع فرمول غذایی و دارو در داخل لوله و در نتیجه کاهش احتمال انسداد کمک می‌کند. مقدار آب مورد نیاز باید بر اساس دستور تیم درمان، نوع لوله و وضعیت بیمار تعیین شود.
اگر PEG گرفته یا مسدود شد چه کنیم؟
اگر مقاومت ایجاد شد، هرگز با فشار زیاد سرنگ را فشار ندهید.
فشار شدید می‌تواند باعث آسیب به لوله یا ایجاد مشکلات دیگر شود. در چنین شرایطی با پرستار، پزشک یا تیم تغذیه تماس بگیرید تا روش مناسب باز کردن انسداد را مشخص کنند.
۸. دادن دارو از طریق PEG
بسیاری از داروها را می‌توان در شرایط خاص از طریق PEG تجویز کرد، اما هر دارویی برای خرد کردن و عبور از لوله مناسب نیست.
قبل از تجویز دارو باید مشخص شود که:
- دارو قابلیت مصرف از طریق PEG دارد یا خیر.
- دارو باید به چه شکلی آماده شود.
- آیا امکان تداخل دارو با فرمول غذایی وجود دارد؟
- آیا دارو باید جداگانه تجویز شود؟
داروها نباید بدون بررسی با یکدیگر مخلوط شوند. همچنین توصیه می‌شود لوله قبل و بعد از دارو و بین داروهای مختلف طبق دستور شست‌وشو داده شود.
هرگز این کار را انجام ندهید:
- قرص‌های آهسته‌رهش را خودسرانه خرد نکنید.
- داروهای روکش‌دار را بدون تأیید داروساز خرد نکنید.
- چند دارو را بدون دستور با هم مخلوط نکنید.
- دارو را مستقیماً با فرمول غذایی مخلوط نکنید مگر اینکه تیم درمان تأیید کرده باشد.
۹. آیا بیمار دارای PEG می‌تواند از راه دهان غذا بخورد؟
داشتن PEG الزاماً به معنای ممنوع بودن خوردن از راه دهان نیست.
برخی بیماران می‌توانند در کنار تغذیه از طریق PEG، بخشی از غذا یا مایعات را از راه دهان دریافت کنند. اما در بیمارانی که اختلال بلع دارند، ابتدا باید ایمنی بلع توسط متخصص مربوطه ارزیابی شود.
بنابراین، نباید صرفاً بر اساس وجود PEG تصمیم گرفت که بیمار می‌تواند یا نمی‌تواند غذا بخورد.
۱۰. پایش وضعیت تغذیه‌ای بیمار
PEG نیازهای تغذیه‌ای بیمار را تأمین می‌کند، اما به معنای بی‌نیازی از پایش تغذیه نیست.
موارد زیر باید به‌طور منظم بررسی شوند:
- وزن
- دریافت مایعات
- میزان تحمل غذا
- تهوع و استفراغ
- اسهال یا یبوست
- وضعیت آب بدن
- وضعیت پوست
- سطح انرژی و عملکرد بیمار
- نیازهای کالری و پروتئین
متخصص تغذیه می‌تواند بر اساس تغییر وزن، بیماری زمینه‌ای و شرایط بیمار، برنامه تغذیه را اصلاح کند. پیگیری منظم وضعیت تغذیه‌ای در بیمارانی که تغذیه روده‌ای در منزل دارند اهمیت زیادی دارد.
۱۱. عوارض شایع PEG
برخی عوارض ممکن است در طول استفاده از PEG ایجاد شوند.
عفونت محل ورود
علائم احتمالی:
- قرمزی
- تورم
- درد
- گرمی
- ترشح چرکی
- بوی نامطبوع
- تب
نشت اطراف لوله
نشت مایع معده یا فرمول غذایی از اطراف PEG می‌تواند باعث تحریک و آسیب پوست شود و ممکن است نشانه مشکل در موقعیت یا فیکس شدن لوله باشد.
انسداد لوله
معمولاً با عبور نکردن آب، غذا یا دارو از لوله مشخص می‌شود.
تحریک یا زخم پوستی
رطوبت، اصطکاک، فشار فیکس‌کننده یا نشت محتویات معده می‌تواند موجب آسیب پوست شود.
بافت گرانولاسیون
ممکن است در اطراف محل ورود PEG بافت قرمز و اضافی ایجاد شود که گاهی نیاز به درمان توسط تیم درمان دارد.
Buried Bumper Syndrome
در این عارضه، قسمت داخلی فیکس‌کننده PEG به سمت بافت معده فرو می‌رود. مراقبت صحیح و رعایت دستور مربوط به حرکت یا چرخاندن لوله، در انواعی که انجام این کار برایشان توصیه شده، می‌تواند به کاهش این خطر کمک کند.
۱۲. اگر PEG از جای خود خارج شد چه کنیم؟
خارج شدن PEG یک وضعیت مهم است و نباید آن را ساده تلقی کرد.
اگر لوله به‌طور کامل یا جزئی خارج شد:
تغذیه را متوقف کنید و بدون تأیید تیم درمان چیزی از طریق آن وارد نکنید.
در برخی بیماران، مسیر ایجادشده در شکم می‌تواند نسبتاً سریع شروع به بسته شدن کند؛ بنابراین بیمار باید سریعاً توسط تیم پزشکی ارزیابی شود.
منابع بیمارستانی نیز در صورت خارج شدن لوله، توقف تغذیه و دریافت راهنمایی فوری پزشکی را توصیه می‌کنند.
۱۳. چه زمانی باید فوراً با پزشک تماس گرفت؟
در صورت مشاهده هر یک از موارد زیر باید با پزشک یا تیم درمان تماس گرفت:
- درد جدید یا شدید شکم
- درد هنگام تغذیه یا شست‌وشوی لوله
- خونریزی جدید از محل PEG
- ترشح چرکی یا بوی بد
- قرمزی و تورم قابل توجه اطراف محل ورود
- تب
- نشت قابل توجه مایع یا غذا از اطراف لوله
- جابه‌جا شدن یا بیرون آمدن PEG
- انسداد لوله
- استفراغ مکرر
- نفخ شدید شکم
- کاهش سطح هوشیاری
- سرفه یا تنگی نفس هنگام تغذیه
- علائم کم‌آبی بدن
در صورت درد هنگام تغذیه، نشت اطراف لوله، خونریزی جدید یا خارج شدن لوله، برخی راهنماهای بیمارستانی توصیه می‌کنند تغذیه متوقف شده و بیمار برای دریافت ارزیابی فوری پزشکی با تیم درمان تماس بگیرد.
۱۴. مراقبت از PEG در شب
اگر بیمار در شب تغذیه مداوم دریافت می‌کند، باید:
- برنامه پمپ دقیقاً طبق دستور تنظیم شود.
- وضعیت بدن بیمار مناسب باشد.
- مسیر لوله تحت کشش نباشد.
- اتصالات به‌درستی بسته شده باشند.
- محل PEG از نظر نشت یا خونریزی بررسی شود.
- بیمار در معرض خطر خفگی یا آسپیراسیون قرار نگیرد.
اگر پمپ تغذیه آلارم داد، علت آن باید بررسی شود و نباید صرفاً آلارم را خاموش کرد.
۱۵. حمام کردن بیمار دارای PEG
زمان مناسب حمام کردن بعد از گذاشتن PEG به وضعیت محل ورود، نوع لوله و دستور مرکز درمانی بستگی دارد.
برای نمونه، برخی مراکز توصیه می‌کنند در روزهای ابتدایی محل کاملاً در آب غوطه‌ور نشود و پس از ترمیم مناسب، بیمار بتواند به روال معمول حمام بازگردد.
پس از حمام نیز باید اطراف PEG به‌آرامی خشک شود.
چک‌لیست روزانه مراقبت از بیمار دارای PEG
برای مراقبت در منزل می‌توان موارد زیر را به‌صورت روزانه بررسی کرد:
- شستن دست‌ها قبل از تماس با PEG
- بررسی پوست اطراف محل ورود
- بررسی قرمزی، تورم، درد و ترشح
- بررسی فیکس بودن لوله
- بررسی وجود نشت
- اجرای برنامه تغذیه طبق دستور
- قرار دادن بیمار در وضعیت مناسب هنگام تغذیه
- شست‌وشوی لوله طبق برنامه
- تجویز صحیح داروها
- بررسی میزان تحمل تغذیه
- توجه به تهوع، استفراغ، اسهال یا یبوست
- بررسی میزان دریافت مایعات
- ثبت وزن و وضعیت تغذیه طبق برنامه تیم درمان
نقش خانواده و پرستار در مراقبت از بیمار دارای PEG
بیماری که با PEG به منزل منتقل می‌شود، تنها زمانی باید توسط خانواده یا مراقب نگهداری شود که آموزش‌های لازم را دریافت کرده باشند.
تیم درمان باید به بیمار یا مراقب آموزش دهد که چگونه:
- تغذیه را آماده و اجرا کند.
- لوله را شست‌وشو دهد.
- داروها را به شکل صحیح تجویز کند.
- محل PEG را تمیز کند.
- علائم عفونت را تشخیص دهد.
- انسداد یا مشکل در تجهیزات را شناسایی کند.
- در شرایط اورژانسی چه اقدامی انجام دهد.
راهنماهای تغذیه روده‌ای در منزل نیز بر آموزش بیمار و مراقب پیش از ترخیص و توانایی انجام صحیح تغذیه و برخورد اولیه با مشکلات لوله تأکید دارند.
نکات مهمی که نباید فراموش کرد
مراقبت از PEG زمانی ایمن‌تر است که چند اصل همیشه رعایت شود:
۱. هیچ ماده‌ای را که توسط پزشک یا متخصص تغذیه تأیید نشده از طریق PEG وارد نکنید.
۲. برای رفع انسداد، به لوله فشار زیادی وارد نکنید.
۳. داروها را بدون بررسی قابلیت مصرف از طریق PEG خرد نکنید.
۴. اگر موقعیت لوله مشخص نیست، از آن برای تغذیه استفاده نکنید.
۵. درد هنگام تغذیه یا شست‌وشو را طبیعی فرض نکنید.
۶. قرمزی، ترشح، خونریزی یا نشت مداوم اطراف PEG نیاز به بررسی دارد.
۷. در صورت خارج شدن لوله، موضوع را اورژانسی در نظر بگیرید و سریعاً با تیم درمان تماس بگیرید.
۸. مقدار و سرعت تغذیه را خودسرانه تغییر ندهید.
جمع‌بندی
PEG می‌تواند راهی مؤثر و نسبتاً ایمن برای تأمین نیازهای تغذیه‌ای بیمارانی باشد که قادر به دریافت کافی غذا و مایعات از راه دهان نیستند. بااین‌حال، ایمنی آن تا حد زیادی به مراقبت صحیح از محل ورود، رعایت بهداشت، شست‌وشوی منظم لوله، تغذیه طبق برنامه متخصص، تجویز صحیح داروها و شناسایی سریع عوارض وابسته است.
خانواده و مراقب بیمار باید بدانند که درد هنگام تغذیه، نشت اطراف لوله، خونریزی جدید، تب، علائم عفونت، انسداد یا خارج شدن PEG مواردی نیستند که بتوان آنها را نادیده گرفت و در چنین شرایطی باید با تیم درمان تماس گرفت.
در نهایت، دستورالعمل دقیق مراقبت ممکن است بر اساس نوع PEG، مدت زمان سپری‌شده از گذاشتن لوله، بیماری زمینه‌ای و وضعیت تغذیه‌ای بیمار متفاوت باشد؛ بنابراین دستور پزشک، پرستار و متخصص تغذیه بیمار باید بر توصیه‌های عمومی این مقاله اولویت داشته باشد.
